医改：为何要改，为谁而改？

“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，一句话高度概括了国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所等单位专家参与的“中国医疗卫生体制改革”课题研究的核心“成果”。 从根本上来说，内地医疗卫生体制改革之所以陷入困局，是因为没有解决两个方面的问题，即“为何要改”与“为谁而改”的问题。前者是因为改革之后，没有迅速确立公共服务型政府理念，没有充分意识到医疗卫生的公共产品性质，从而使医改走上盲目商品化、市场化的进程；后者则是因为改革以来城乡分割日趋严重，医疗资源过于向城镇倾斜，向政府部门、国有企事业单位倾斜，从而丧失“扶贫济弱”的基本公平与正义。特别是大部分农民被完全排除在了国家医疗保障体系之外。 “为何要改”与“为谁而改”，实际上是香港特区政府近年来医疗改革的出发点与核心要义。香港政府于1997年委托哈佛专家小组对当地医疗制度进行调研与评估。1999年，哈佛小组完成著名的“哈佛报告”，报告即以《香港医护改革：为何要改？为谁而改》为题，全方位检讨了香港医疗体制的利弊，并提出5套解决方案。香港政府更将“哈佛报告”公布于众，进行为期四个月的征询期。 查阅相关文件，不禁对香港政府推行医疗改革态度之谨慎，准备工作之充分而感慨万分。比照这一次国务院有关机构发布的医改研究报告，可以发现，报告对这两大问题仍未十分明晰。特别是报告提出的医改新框架，仍有值得进一步严肃讨论的必要。 内地医疗卫生体制“为何要改”？我认为，一方面当然是基于医改“基本不成功”的惨痛现实，另一方面却不能仅仅为改变现状而改，为补缺补漏而改，而是要在回归公立医疗部门的公共产品性质的基础上，构建一套预防为主的、全方位的、可持久的医保体系。在“为谁而改”层面，目标更是明确不过——基于社会基本公平与正义要求，医改的目标群体理所当然应该是支付不起医疗费用的公民，包括城镇贫弱者和广大农民，还应包括付不起高额治疗费用的危疾重病患者。农村医疗卫生保障（保险）体系更是当前迫切需要建立与改善的目标。 再来看此次医改研究报告（要点），于建构医改新框架方面，专家明确主张抛弃在实践中已经证明是行不通的两种途径，提出了“第三条道路”，即“优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求”。但是，如果仅是优先保障所有人的基本医疗（即常见病、多发病）需求，还是不能保证中低收入者因无钱看病而陷入困顿。显而易见，无论城镇居民还是农民，他们最担心的还不是常见病、多发病，而是大病、重病。“大病来了无着落”才是广大贫困者的焦虑与压力所在。 专家主张的方案更是忽视了当前农村严重缺乏医疗卫生保障（保险）的客观现实，并未提出详尽的、可以有效破除原先城乡差别悬殊的医疗卫生保障（保险）格局以建立全民统一的医保体系的可行性操作方案。殊不知，农村医保体系的重建才是将来医改的重中之重。如果没有充分重视到这一点，医改新政将不可避免地遭遇重创——不仅在公共卫生层次难以有效推行，在基本医疗层次直至非基本医疗服务更将是难于上青天！ 无论如何，推行医改新政是一件关涉全民的大事，牵一发而动全身，实在有必要从多方位进行调查与检讨，提出多种改革方案让公众以及专门研究机构进行充分分析评价，特别是在“为何要改”、“为谁而改”等根本问题上，更需有清晰、清醒的认知。